一、事故概况
1、事故发生时间：2019年3月
2、事故发生单位：某机械厂机加工车间
3、作业特点：吊运零部件
4、事故类型：吊载脱钩失落
5、事故危害程度：1人死亡、1人重伤
二、事故过程
2019年3月某机械厂的机械加工车间，利用1台3吨的电动单梁悬挂电动单梁悬挂起重机吊运已加工完的大型法兰零件，其直径为2400mm、厚40mm、重约1600kg。
车间没有专职的电动单梁悬挂起重机操作工和专职调运司索工。工件在车间转序运输，由一台两吨电瓶车负责。电瓶车司机甲某开车开到车工乙和兵负责完工的大型法兰盘处，丙用一根两端带编结环的吊装绳穿入立着的法兰盘一孔中，乙操作电动单梁悬挂起重机，丙将穿好的吊装绳两个吊环挂入到吊钩口中，然后松开车床夹具，乙吊起法兰盘向蓄电池车移去，此时丙跟谁乙一起向蓄电瓶车走去，发现蓄电池车所处位置不利于吊装，蓄电池车司机甲让乙停车准备重新倒车停放到合理的位置上，乙在把法兰盘落地时吊装绳的一个编结环脱钩，法兰盘以点接触落地而不稳定立即倒向乙和丙，将乙撞倒压伤致死，丙被撞倒受重伤。
三、事故原因
1、直接原因
吊载的吊装绳从吊钩钩口脱出，造成吊装件大型法兰盘倾倒。
2、间接原因
(1)起重设备保养不到位，吊钩钩口中的磨损已很严重，远远超过了磨损量10%的报废标准，吊钩开口度也远远超过了15%的报废标准，这样更容易发生脱钩事故。
(2)车工甲违反安全操作规程，在吊运工件落地时未点动缓慢下降落地，而是直接下降落地造成脱钩。
(3)吊钩没有防脱保护装置。
(4)地面跟随式电动单梁悬挂起重机操作方式隐藏危险，现场作业人员没能保持安全距离。
3、主要原因
电动单梁悬挂起重机吊钩没有防脱钩的安全装置，吊钩磨损很严重，操作失误，使吊载的吊装绳从吊钩钩口脱出，造成吊装件大型法兰盘倾倒。
四、事故预防措施
1、吊钩增设防脱钩保护装置。
2、对起重设备定期检查，定期进行维修和大修，对已到达报废标准的零部件要及时更换。
3、对吊装不稳定形状的吊载要注意吊运和落地的稳定性。
4、加强操作吊装司索工人员的安全教育。
5、对于地面跟随式操作的电动单梁悬挂起重机械在吊运作业中，操作者要注意站位的安全性。
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